第39次课麻杏甘石汤医案桂枝甘草汤方及

时间：年1月17日晚18：30—20:30

主讲人：柯召民助教：王军丽、潘洋

参与学习同学：张海连、巩振海、杭龙、王春华、李春艳、李亚利、万梅等47人。

一、授课内容纪要

1.麻杏甘石汤方医案四（姜佐景）

王左

乳蛾双发，红肿疼痛，妨于咽饮，身热，微微恶风，二便尚自可，脉微数，舌微绛，宜辛凉甘润法。

薄荷一钱后下杏仁三钱连翘二钱象贝三钱桑叶二钱生草钱半赤芍二钱蝉衣一钱僵蚕三钱，炙桔梗一钱马勃八分牛蒡二钱活芦根一尺，去节

另用玉钥匙吹喉中

当九十月燥气当令之时，喉病常多，其轻者但觉喉中梗梗然妨于咽饮，其略重者则咽喉两关发为乳蛾，红肿如桃。西医称此为扁桃腺肿，治之每用刀割。报载影后胡蝶尝患此，受治于西医，费千金而愈。中医治此，似不须如此小题大做。但须照上列方随意加减，可以一剂知，二剂已。计药所费，当不出一元之数，与千金相较，奚似？蛾退之后，悉如常态。若夫言割法，试问皮肤受蚊咬而发肿，可以削之使平乎？至若乳蛾渐由红肿而化白腐，或生白点，可加玄参一味以治之，其效如神。若更由白腐而化脓，乃可用刺法，使脓出亦愈。然使早用辛凉甘润，必不至如此地步，此辛凉甘润法之所以可贵也。

有一派喉科医生治喉，喜用苦寒之药，如板蓝根、川连、地丁、人中黄之属。服后，虽可暂折邪气，每致郁而不宣，牵延时日，甚或转变重症，至堪危虑。凡患乳蛾，因服苦寒药不解，续进辛凉甘润药者，则见效必较缓，甚或初剂、二剂竟毫不见效，余试之屡矣。又有一派医生治喉，喜用重腻育阴之药，如生地、麦冬、石斛、沙参之属，竟重用至八钱一两者。以此治乳蛾，亦不能速愈。友人谢君维岐，籍隶吴县，患喉痛小恙，名医与以育阴重剂，多费而少效。余卒用辛凉轻剂，一服见功，二服全愈，此辛凉甘润法之所以可贵也。辛凉甘润乃仲圣大法，温热家不过伸言之耳。何以谓辛凉甘润乃仲圣之法？曰：“辛凉甘润”四字，乃麻杏甘石汤之别称也。麻黄为辛，石膏为凉，甘草为甘，杏仁为润。

叶氏《幼科医案》曰:“春月暴暖忽冷，先受温邪，继为冷束，咳嗽痰喘最多……夫轻为咳，重为喘，喘急则鼻掀胸挺。”此实麻杏甘石汤之的证，使及时投以麻杏甘石汤重剂，则药到病除，何致有“逆传心包”之危，依佐景临床所得，本汤证以小儿患者居多，且多发在冬春之间，与夫白虎加桂枝汤证之多发于夏日及大人者，悉相反，与叶氏所言颇合，是叶氏乃明知麻杏甘石汤者也。吴氏鞠通亦知之，故虽在《条辨》上焦中焦二篇隐而不言，及在下焦篇第四十八条，即不复藏匿。曰:喘，咳，息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏甘石汤主之。然则温热诸家果能识宜施用辛凉甘润法之麻杏甘石汤证，并即以为基础，更从而变化之，扩充之，欲自成为广义之温病学说，实无疑义。惜乎不肯道破根源耳。

故余敢作公平之论，曰:温热家立说并非不可，时方轻方并非全不可用，但当明其与伤寒经方间之师承贯通处，然后师经方之法，不妨用时方之药，且用之必更神验，此为亲历之事实，所可忠告于同仁者也。

麻杏甘石汤的用途非常广泛，一定要认真学习，去年到今年的新冠疫情，有一个清肺排毒汤，这是一个合方，包括小柴胡汤，麻杏甘石汤，射干麻黄汤，五苓散等，其中一个就是麻杏甘石汤。肺热咳嗽是很难受的，一定要把麻杏甘石汤和小青龙汤区别开。小青龙汤是水饮停在肺里是寒症，清的稀的白痰，而麻杏甘石汤是阴热，粘的稠的黄痰，从咳嗽的声音，舌苔的颜色都能区别。特别是咳嗽的声音，需要多听就能听出来。

喉咙疼痛，发热，恶风，大小便尚可，脉微数，舌头微微发红，需要辛凉甘润的药。这个医案里的方剂有点像银翘散，与麻杏甘石汤有点接近，是麻杏甘石汤的变方，用麻杏甘石汤应该也有效果。我治过一两例，扁桃体肿大的，算不算乳蛾也不确定。

2.麻杏甘石汤方医案五

喘证（马脾风）

发热六天，汗泄不畅，咳嗽气急，喉中痰声漉漉，咬牙嚼齿，时时抽搐，舌苔薄腻而黄，脉滑数不扬，筋纹色紫，已达气关。前医叠进羚羊、石斛、钩藤等，病情加剧，良由无形之风温，与有形之痰热，互阻肺胃，肃降之令不行，阳明之热内炽，太阴之湿不解，有似痉厥，即马脾风之重症，徒治厥阴无益也。当此危急之秋，非大将不能去大敌，拟麻杏甘石汤加减：

麻黄杏仁甘草石膏象贝天竺黄郁金鲜竹叶竹沥活芦根。（《中国医药汇海》二十四卷）

马脾风，是指小儿喘之起于暴者。《医宗金鉴》云:“暴喘传名马脾风，胸高胀满胁作坑，鼻窍煽动神闷乱。”是案气促，喉中痰声漉漉，时时抽搐，指纹紫已达气关，显然系马脾风之重症。其病机案中云:“由风温与有形之痰互阻肺胃，清肃之令不行，阳明之热内炽所致。”所以采用辛寒之剂麻杏甘石汤加味治之。以方中麻黄、杏仁开宣肺气，石膏清泄肺胃之热，甘草调和诸药，四药共奏宣、开、清、降之效。加象贝、竹沥、天竺黄以清热化痰止咳，竹叶、芦根、郁金以清心除烦，凉血通络，使邪散热清痰除，其病自愈。前医叠进羚羊、石斛、钩藤，凉肝息风之品，仅治其标，忽其治本，故病情加剧而不愈。

3.麻杏甘石汤方医案六

肺热作喘

张某某，男，18岁。患喘证颇剧，已有五六日之久，询其病因为与同学游北海公园失足落水，经救上岸则一身衣服尽湿，乃晒衣挂于树上，时值深秋，金风送冷，因而感寒。请医诊治，曾用发汗之药，外感虽解，而变为喘息，撷肚耸肩，病情为剧。其父请中医高手服生石膏、杏仁、鲜枇杷叶、葶苈子等清肺利气平喘之药不效。经人介绍，延余诊治。切其脉滑数，舌苔薄黄。余曰:肺热作喘，用生石膏清热凉肺，本为正治之法，然不用麻黄之治喘以解肺系之急，则石膏弗所能止。乃于原方加麻黄4克，服1剂喘减，又服1剂而愈。

本案系表邪化热壅肺，肺失宣降所致。如仅用清泄之法，不仅使热邪壅滞没有出路，尚有冰伏热邪之虞，实属“闭门留寇”。加入麻黄发肺气，透热外达，使肺气之郁得解，功能得复，方为正途。

脉数，麻杏甘石汤一般脉都会跳的快一点，肺热，用石膏能够降肺热，但是打不开毛孔，肺升降循环无法正常进行，所以麻黄的作用非常重要，能把闭塞的毛孔开关打开。

4.麻杏甘石汤方医案七（姜春华）

痰热壅肺(支气管肺炎)

江某某，男，12岁。高热(39.5度)，鼻翼煽动，呼吸气粗，汗出而热不解，咳喘，痰色黄稠，舌红，苔黄，脉洪大。西医诊断为小儿支气管肺炎。治拟宣肺化痰，清热解毒。

麻黄9克，生石膏30克，杏仁9克，甘草6克，黄芩15克，银花15克，鲜鸭跖草30克。方5剂。

本案为痰热壅肺之喘证，故投以麻杏石甘汤辛凉宣泄，清肺平喘。恐清热解毒之力不足，又辅以银花、黄芩清解肺热并逐邪，鲜鸭跖草退高热，故药后痊愈。现代药理研究认为，本方具有较好的解热抗炎作用，对各种肺炎辨证属于痰热壅肺型者疗效很好。

这是一个非常标准的麻杏甘石汤医案，发热，咳喘，痰色黄稠，舌红，苔黄，脉洪大，标准的麻杏甘石汤症状，热已经很重了。不要看到西医诊断小儿支气管肺炎就用麻杏甘石汤，小青龙汤也有可能。西医如果看到某个部位病变，就用某个药，不辨寒热，没有阴阳的概念，所以疗效不佳。西医有可能把你的症状治好，但是无法把你的病治好。西医针对症状治疗，经方也是针对症状，只是我们多了一个维度，寒热阴阳的辨别，很遗憾西医没有。前面四味药就是麻杏甘石汤，可能舌红比较厉害，用了些清热的药，黄芩、银花、鲜鸭跖草（不清楚，可能是本地的一个草药）。

5.麻杏甘石汤方医案八（俞长荣）

高热喘促(肺炎)

邱某，患肺炎，高热不退，咳嗽频剧，呼吸喘促，胸膈疼痛，痰中夹有浅褐色血液，间有谵妄如见鬼状，请我及某医师会诊。患者体温40℃，脉象洪大。我拟给予麻杏甘石汤，某医师不大同意。他认为痰中夹血，难胜麻黄辛散，主张注射青霉素兼进白虎汤。我说，此证注射青霉素固未尝不可，但用之少量无效，用大量则病家负担不起。至于用白虎汤似嫌太早，因白虎汤清热见长，而平喘止咳之功则不若麻杏甘石汤。此证高热喘促，是热邪迫肺;痰中夹血，血色带褐，胸膈疼痛，均系内热壅盛肺气闭塞之故。正宜麻黄、杏仁宣肺气，疏肺邪，石膏清里热，甘草和中缓急。

经过商讨，遂决定用本方:

石膏72克，麻黄9克，杏仁9克，甘草6克，

水煎，分三次服，每隔一小时服一次。服1剂后，症状减约十之七八。后分别用蒌贝温胆汤、生脉散合泻白散2剂，恢复健康。

本案患者高热不退，脉象洪大，虽似白虎汤证，但其突出表现有咳嗽频剧，呼吸喘促，胸膈疼痛，乃热邪内壅，肺气闭阻所致，必须宣肺清热，热清则血自止。故用麻杏甘石汤而取卓效。若误用白虎，非但喘不能平，且会导致热遏不散，而变证诸端。

间有谵妄如见鬼状，说明内热厉害，痰中夹血，说明咳的肺或者呼吸道已经有点渗血了。用白虎汤为时尚早，没到大热大渴的地步。这个医案告诉我们，学习条辨的时候，汗出而喘，无大热者，可与麻杏甘石汤，应该是发热不高，不会高烧，但是我们这个医案是高热，如果读条辨，没有临证经验，觉得超过38度就不是麻杏甘石汤，这样也是不对的。

6.麻杏甘石汤方医案九（陈志浩）

（网诊）

李：老师，男，14岁，感冒咳嗽多天，发冷几天！昨天发热39度，经自己推拿针灸好一半，现在38.2度，还是发低热！咳嗽，黄痰，肚屙，请老师诊断！

师：咳嗽的状态描述，比如白天咳的多还是夜晚咳的多，咳出黄痰，是稀还是浓稠、发烧是全身手脚都热还是局部，如头部等。拉肚子的情况描述。如大便的状态，频率、水状还是其他，多描述。如果能把脉，看看脉是否偏浮偏数。

李：白天咳多！浓黄痰，现在低热(全身)，拉肚水状！昨晚拉裤子上了！今日三次！

师：用方大概是麻杏甘石汤加葛根。葛根量要大。

麻黄很青的，要先煮。颜色很青的麻黄，一般就烈一点。外面大多数药店的麻黄，都是偏黄了的，不用先煮。葛根起码40吧。方：

麻黄10克、杏仁9、甘草6克石膏18克、葛根40克

（葛根大了，所以麻黄要大）

李：老师吃完药呕有问题吗？

师：服药如果会吐，就要分多次服。当然如果是本身原来就是有呕吐的现象的，或者喝水吃东西就会吐的，那么就要重新辨证了。

质疑问难：

王：

师：拉肚子，所以加了葛根。与葛芩连汤中的葛根是一样的道理。这个主证没见到太阴病。不用理中汤。

王：那为什么不是葛芩连汤呢？

师：葛芩连汤通常不以咳嗽为主证。咳嗽黄痰。麻杏石甘汤是辛凉解表。太阳病肺中有热。

王：

师：“起阴气”，升提津液。

王：

师：

王：发热发冷~寒热往来

师：发冷是主观感受，发烧是温度计测的或者旁人用手摸的。这两个概念不在一个维度上啊。况且小柴胡的往来寒热，是什么意思?烧一烧，又不烧。不会有太明显的怕冷。怕冷怕风往往是太阳病的特征。多个证据确定一个病，不可断章取义。

这个是我们内部的医案，用了葛根，想到太阳与阳明合并，必自下利，葛根汤主之。葛根可以治拉肚子，把水提起来，没那么多水在下面，拉肚子自然就好了。

7.麻杏甘石汤方医案十（柯召民）

何**，女，钢琴教师，就诊时间：年8月6日，感冒，身体微热，口渴，咳嗽，痰黄。口鼻呼出热气。舌质偏红，舌苔黄，咳声洪亮清脆，脉滑数。　

辨证分析：邪热壅肺证。《伤寒论》云：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。”。

麻黄3g杏仁4g炙甘草6g石膏30g

先沸煎麻黄10分钟，再合余药。煎20分钟，3碗水煎为1碗，去渣一次温服。2剂

这个舌苔边缘舌尖红一点，舌体相对干一点，没什么水，看舌苔一定要多观察。我开的麻黄的量比较小，我对麻黄有些心理阴影，以前喝过一次，不停流汗，所以一般减量。

8.麻杏甘石汤方医案十一（梁华琼）

年6月2日中午我在单位里被空调冷到了，下午就不断地流鼻涕，到第二天早上就感觉头有一点热热的不舒服，全身的皮肤肌肉感觉有点酸酸的，项背强的感觉，把一下脉感觉是脉浮，不喜欢吹风，有汗，我想应该是桂枝加葛根汤吧，“脉浮，恶风，有汗，项背强“，就赶紧称了一剂桂枝加葛根汤（家里有备药）煲了喝，因为感觉这段时间痰多，就加了一点半夏。药后很快就感觉汗少了，还有一阵微微感觉好像有一股能量从小腿往上升，整个人是舒服点了，但是感觉还是发烧，还有“项背强“感，虽然轻松点了，想着下午不要错过唐老师的手工皂课，赶紧再吃了一剂桂枝加葛根汤，这一次没有加半夏。

吃了第二剂葛根汤后，走动时流汗更多了，躺床上就没有汗，但全身热烘烘的，感觉呼气好热，皮肤是凉的，渴欲饮。然后请教陈老师，陈老师开了麻黄杏仁甘草石膏汤加葛根，服药过后大概不到半个钟吧，感觉热退身轻了，整个人就舒服啦，晚上我又可以上课了。这次我用方：麻黄12，杏仁6，甘草6，石膏60，葛根40。

这个是按照原方的剂量，麻黄用的量很重。很多人喝了有麻黄的方剂，晚上睡不着失眠，因为麻黄会引起人兴奋，加速心脏的跳动，尽量白天喝，不要晚上八九点喝。

9.条辨64：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。

这一条论述发汗过多引起心阳不足而致心悸的证治。

“阳加于阴谓之汗”，汗为心之液，由阳气蒸化津液而成。因此，过汗必然要耗伤心阳。心阳被伤，心脏失去了阳气的庇护，空虚无主，故见“叉手自冒心”，心中悸动而喜按，借以安定心悸之苦，正是所谓的“外有所护，则内有所恃”，也就是条文中的“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”。根据临床观察，患者还可以见到心前区憋闷不适的证候。治疗当用桂枝甘草汤来调补心阳。

叉手自冒心，心怦怦跳的厉害，用手捂住。过去农村小孩子，突然受到惊吓，不知道你们当地用什么方法处理。我们这边，比如小孩子被桌子吓到，妈妈或者奶奶就先摸摸桌子这个地方，拍一下然后放到心这个地方，说好了，抚摸一下心，把能量收回来。所以，心慌的时候喜欢按在心下。

发汗过多导致心阳不足，引起心悸，本来心阳很足，跳一次，压出去的学就能够供应人体全身，由于心阳不足，压出的血液不够，就需要不断跳动，就像我们骑单车，如果是童车，轮子很小，脚就得不断踩，车才能快一点。如果骑的是26的单车，速度不用那么快，骑的也很快，就是这个道理。

桂枝甘草汤方

桂枝四两，去皮甘草二两，炙

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿

桂枝甘草汤由桂枝、甘草组成。桂枝辛甘以补心阳，甘草甘温以滋心液，二药相合，辛甘合化为阳，以补阳为主，阳生阴化以奉于心。心阳得充，则悸动自安。桂枝去芍药汤治疗太阳病下之后脉促、胸满，除了有这两味药外，还有生姜、大枣，就有调和荣卫之意；桂枝甘草汤单用辛甘合化助阳，不用生姜、大枣，是为了使药专力锐，能直达病所。虽然本证在临床上也可见到胸满，这是阳虚不运所致，并不是由于邪气干扰，故治疗上只宜温补心阳。

我一个朋友讲，他办公室有个大姐，心怦怦跳地厉害，看了很多医生都没好，我那个朋友刚学中医，但是知道其人叉手自冒心，心下悸，这个条辨背得很熟，就让她抓这两味药试试，这个大姐觉得只有两味药，这么简单，是不是糊弄她，但是同事关系，药店很近，抓药很方便就试试了，回去就煮了喝了，第二天回来跟这个朋友反馈，说效果太好了，喝了药不到一个小时，心跳就慢慢平稳下来。所以，如果心阳不足，心下动悸厉害，用这个很有效，很简单的两味药。

10.桂枝甘草汤医案一（刘永会）

眩晕(体质性低血压)

秦某某，男，46岁。因头晕乏力4年，近20余日加重，于年7月30日住院。4年来血压一直偏低，伴有头晕，眼花，失眠多梦，健忘，浑身乏力，心悸，心前区压迫感，用西药治疗无效。体检：血压85／58毫米汞柱，余无异常。诊断：体质性低血压。处方；甘草15克，肉桂15克，桂枝15克，五味子25克，水煎，早晚服2次。4日后血压有所上升，症状减轻。一周后血压升为／85毫米汞柱，症状消失，睡眠明显好转，自觉周身有气力，精神愉快。巩固治疗—月出院，后未复发。按语：本案为虚性眩晕，由清阳不升所致。

心阳不升，浑身乏力，所以加了肉桂，加强命门之火，五味子主要作用于肾，酸收固涩的效果。《灵枢·口问》篇曰：“上气不足。脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”故以桂枝甘草汤温补上焦阳气；又加肉桂、五味子以阴阳并补。阴充阳升，清窍得养，而眩晕自除。老经补按：心悸，心阳不足，桂枝甘草汤强心阳，足厥阴肝经上达巅定，也有丝丝关系。桂枝甘草汤一可温心阳，二可疏发肝气，肝气充与脑部，故而眩晕得除。

11.桂枝甘草汤医案二（李白召）

嗜睡

治一女，因与其母吵嘴而患癫疾。开始郁郁寡欢，不欲多言，以后寐多不醒，呼之不应，或昏昏欲睡，或语无伦次，时轻时重。多次求医诊治，屡用理气泻下之品，病无起色。见患者发育正常，面容呆板，两手交叉护胸，问其故，但言心中害怕，耳中如物。阻塞，脉浮大，舌淡苔白。李氏处以桂枝45g、甘草20g。服一剂精神好转，二剂而嗜睡除，言语增，病情稳定，心悸耳塞消失，自云如梦一场。继服二剂彻底治愈。

按：肝主疏泄，肝郁则肝气郁滞不得升发，故而嗜睡。《灵枢·寒热病》篇说：“阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目”。肝气不得升发，阳气无力鼓动肝气则嗜睡，俗语讲：春困秋乏夏打盹，春困也正是此理。此病人，本是肝郁滞，他医屡用泻下之品，伤其心阳，故而叉手自冒心。耳中如物阻塞，心开窍于耳也。桂枝甘草汤强心阳则嗜睡除，桂枝疏肝则肝气旺，故而嗜睡、叉手自冒心一并得处。

这个医案的辨证点就是两手交叉护胸。关于嗜睡，要看各人体质，早上起来还想睡，就是少阳之气不升，看是哪一种，一般都是体质造成的，如果不影响生活，只有一点点，没关系。我就是属于脾虚的那种，吃完午饭以后，如果不休息熬不住，血气都入胃运化食物，头部供血不足，人就昏昏沉沉想睡，一般太阴脾虚的人就容易打瞌睡，中午特别明显。我中午一定要睡觉，感觉比晚上睡觉还重要，睡好了一天都很精神，如果哪天没睡，一天都是昏昏的。

12.桂枝甘草汤医案三（门纯德）

失眠

治一46岁男子，因着雨外感，自服大剂葱姜红糖汤，得大汗，风寒得解而不寐旋起，持续失眠达3个月。诊见面色青，双目布满血丝，彻夜不卧，烦躁，在病房四周行走不休，白天喜独自蜷卧，少言、少食，脉弦细，舌淡苔少。服磁朱丸、柏子养心丸、安神丸等少效。门氏据此病史，施桂枝甘草汤一料试服：桂枝12g、炙甘草9g，睡前服一煎。次晨查房时，见患者正在酣睡，同室人谓其一夜安眠（《名方广用》，，22）。若用于失眠，当于睡前30分钟服。

按：失眠，《内经》称为“目不暝，不得眠”。张景岳曰：寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。故而知，神不安也是不眠原因之一。上案，病史为外感汗之太过，致心阳被伤而心神不安，投桂枝甘草汤，心阳得复，神明出焉，因而得愈。此案也未见叉手自冒心，门老投此方，正是从病机入手，一击必中，非套死方，死套方者所能比也。

桂枝甘草汤能够治疗失眠，以前没有注意到，以后碰到失眠的情况，这也是个可以考虑的方向。

13.桂枝甘草汤医案三

耳聋

29岁男子，突起耳聋近一月，病起于感冒过汗之后，伴心悸乏力，稍有畏寒感，舌淡红，苔薄白，脉细软无力。他医用益气聪明汤治疗无效，周氏处以桂枝12g、炙甘草8g、石菖蒲4g，

服2剂自觉明显增强，心悸好转，寒感消失，再服2剂耳聋全除。

按：或曰：“心亦开窍于耳，何也？盖心窍本在舌，以舌无孔窍，因寄于耳，此肾为耳窍之主，心为耳窍之客耳”。《证治准绳?杂病》曰：肾为耳窍之主，心为耳窍之客，故有“心开窍于耳”之说。因为“耳者，心之窍……心在窍为舌，肾在窍为耳，可见舌本属心，耳兼乎心肾也”。所以耳属心肾二脏之窍，但以肾为主，以心为客。故曰：“肾开窍于耳，故治耳者以肾为主”。上案所以取效，即与此理论有关。感冒过汗，心阳被伤，桂枝甘草强心阳，故而获效。

14.桂枝甘草汤医案四（马元仪）

心悸

沈康生夫人，病经一月，两脉浮虚，自汗恶风，此卫虚而阳弱也，与黄芪建中汤一剂，汗遂止。…越一日，病者叉手自冒心间，脉之虚涩特甚。此汗出过多，而心阳受伤也。仲景云:“发汗过多，病人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之”，与一剂良已。

汗为心之液，汗出过多，心阳受伤，使心失去了阳气的护卫，空虚无主，故见心中悸而不安。叉手自冒心，即心悸也。以手按之，借以安定心悸之苦，此乃外有所护，则内有所恃之故。桂枝甘草汤以桂枝辛甘补心阳，桂枝、甘草相合，乃辛甘理阳之法，阳生阴化以奉于心，心阳得充，则悸动自安。

15.桂枝甘草汤医案五（冯世纶）

心悸失眠

李某，男性，30岁，××县会诊病例。心慌惊悸已三四年，眠差易醒，常自汗出，苔薄白，舌尖红，脉浮弦数。证属心气不足，水气凌心。治以温阳降逆，予桂枝甘草汤加味:

桂枝30克，炙甘草15克，茯苓15克。

结果:上药服三剂诸症减，继服三剂心慌惊悸全消。

仲景治疗心阳虚常用桂枝、甘草，可见桂枝甘草汤实为温养心阳的基础方。本案加茯苓有二用:一是茯苓有安神之功，二是茯苓能健脾利水，加入方中可以增加全方药效，起到标本兼治之作用。

16.桂枝甘草汤医案六（胡梦先）

心悸痛

林某，男，39岁。年8月10日门诊。自述:心悸而痛喜按，多天来服许多止痛药均罔效，大小便正常，时有自汗，其六脉缓软，苔白滑。诊断为虚痛。用桂枝甘草汤(桂枝18克、甘草9克)顿服，服后痛即消失。

心悸而痛喜按，病性属虚。时有自汗为心阳虚而不固。桂枝辛甘补心阳;甘草甘温补心以益血脉。二药相合，辛甘化合为阳，阳生阴化而奉心，心阳得复，心悸自愈。

17.条辨65：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

这一条论述心阳不足，镇摄无权，欲作奔豚。外寒内饮呈心下悸，腹痉挛，气上冲者(太阳太阴）的证治。

“奔豚”是一个证候名。《金匮要略·奔豚气病脉证治》指出：“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”，基本描述了此证的主要临床表现。病人自觉有气由下向上游走，如豚之奔，其气所过之处，会出现许多症状。如果气到了胃脘，就会感到胃脘胀满；到了胸部，就会感到胸闷心悸；到了咽喉，就会感到憋闷窒息欲死，甚至冷汗淋漓；有的还可上冲至头部，就会出现眩晕欲仆地。一旦气下去了，则诸证尽失。

这个病时发时止，呈阵发性发作，间歇期则多无所苦，其病因多为中、上焦阳气不足，下焦水寒之气上犯，即水来克火，阴来搏阳所致。

所谓“豚”，就是指小猪。以豚命名，一是说气的上冲有如小猪奔跑，一是因为豚为水畜，借以比喻水气上冲为患。因为常突然发作，所以就有“奔豚”之称，比喻其气上冲如怒豚之奔。“脐下悸”是奔豚病发作的前驱症状，也即“欲作奔豚”，是水与气相搏于脐下，欲上冲而未冲之证。在生理情况下，心为五脏六腑之大主，为阳中之太阳，坐镇于上，普照于下，使下焦水气安伏不动。

脾为中土，运化水湿，像堤坝居中，可保护心阳不被下焦水寒之气所犯。如果过汗损伤心脾之阳，或素体心脾阳虚，心阳不能坐镇于上，脾土不能守护于中，下焦水寒之气就可能蠢蠢欲动，乘机上干而表现为脐下悸动。应当治以苓桂枣甘汤温阳伐水降冲，防患于未然。

心主神明，如果一个国家，一个君主很有权威，能量特别足，比如伟大领袖毛主席，牛鬼蛇神全都被镇住了，就造不了反，但是如果心的能量不足，底下的水气有可能造反，所以神明很关键。

茯苓桂枝甘草大枣汤方

茯苓半斤　桂枝四两（去皮）甘草二两（炙）　大枣十五枚（擘）

上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取二升，温服一升，日三服。

作甘澜水法：取水二升，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。

——为什么用甘澜水？

甘澜水最早见于《内经》的半夏秫米汤，其方用流水“千里以外者”，并“扬之万遍”。

甘澜水有什么特殊功效？庞安时曰：“不击则生，击之则熟。水之味本咸，击熟之则归土性矣。”认为甘澜水得土之性。李时珍曰：“劳之则甘而轻，取其不助肾水而助脾胃也。”其取不助肾水之意，后世不少医家宗之。徐大椿认为，“甘澜水大约取其动极思静之意。”则半夏秫米汤治失眠用甘澜水即得此意。汪昂认为：“水性咸而重，劳之则甘而轻。”甘澜水多含氧气，故当轻。钱天来云：“动则其性属阳，扬则其势下走。

陈古愚曰：“欲速诸药下行。诗案云，扬之水不流束薪，盖其力劳乏而性柔弱，不能浮木，此取其速泻下焦之水邪，而不动上焦之津液也。”认为甘澜水其性柔弱而趋下。

总体来说，把水扬之万遍，可以去其阴浊之性，使纯阴之水内涵阳气，善于下行而不助水邪。

今人认为：水是一种无机化合物，当水静止时，分子与分子之间可形成一种链状结构，静止时间延长，这种链状结构就会不断扩大、延伸，从而从水不断“衰老”，最终变成“死水”。取长流水反复扬之，即使是含有很多长链水分子的老化水，其长链也会被打破，从而恢复成为活性较强的新水，变得对人体更加有益。亦有研究发现，甘澜水中亚硝酸盐的含量更低。

试问，古人是如何发现甘澜水的？难道能用一句笼统的“缘于生产实践”来解释吗？我认为，还是源于传统文化的“取类比象”思维。

本方以桂枝甘草汤为基础方，辛甘合化为阳，以补心阳乏虚。茯苓甘淡，健脾气，固堤坝，利水邪，行津液，还可安魂魄，养心神。用量达到半斤，又将其先煎，目的就在于增强健脾利水的作用，以制水于下。大枣健脾补中，使中焦气实，堤坝坚固，以防水气上泛。由于是水气为患，故用甘烂水而非普通水煎药，以防助邪之弊。甘烂水，也叫“甘澜水”或“劳水”。据考证，《内经》中的半夏秫米汤也是用这种水煎药。

我们先想想为什么要用大枣，红枣可以增加水分，补津液，本来就是水犯上，为什么还要用红枣呢？其他几味都好理解，桂枝强心阳，茯苓利水利小便，不让太多的水往上走，要往下走，甘草补中，调和诸药。

大枣确实可以补津液，大枣掰开，糯糯的黏黏的，水挤不出来，大枣能把水锁在那里，不往上走，取类比象的话，大枣在中焦那个地方把水涵住，锁在那里，不让水再往上冒，有这样一个作用，很特别。

茯苓桂枝甘草大枣汤，15枚大枣，量很大，水太盛就需要很多的枣把水大量锁住。用甘澜水煮，甘澜水法，有学员说哪有那么好的体力去做呢，家里有九阳豆浆机，插上电，一样。我没有用过这个方，既然古代人能写出来，我还是相信它的作用。我们不要轻易否定古人的智慧。对于甘澜水也不要轻易排斥，其本质还有待于以后的深入研究。

18.茯苓桂枝甘草大枣汤医案一

奔豚致厥

一男子年三十，奔豚日发一次或二次，甚则牙关紧急，不省人事，百治无效。先生诊之，脐下悸，按之痛，服苓桂甘枣加大黄汤。用反胃丸（方未详）二十丸，每日一次旬余而愈。（注：反胃丸：柿蒂一两、红豆蔻三钱、人参（去芦）八钱、干姜四钱、川附子二两、砂仁五钱、厚朴炙五钱、橘皮八钱、肉桂（去粗皮）四钱、丁香四钱共为细末，冷水泛为丸。每十六两用滑石细粉为衣。主治气逆胸满噎膈反胃朝食暮吐等证。《伤寒论今释》卷二）

本案为一三十岁男子，奔豚日作一或二次，奔豚者《金匮要略?奔豚气病脉证治》篇中：“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止。”多因中、上焦阳气不足，下焦水寒之气上犯，即水来克火，阴来不阳所致。脐下悸者，柯韵伯说：“脐下悸时，水气尚在下焦，欲作奔豚之兆而未发也。证因发汗损伤心脾之阳，不能制水于下，下焦水寒之气乘机上干而表现脐下悸动。成无已曰：“汗者心之液，发汗后脐下悸者，心气虚而肾气发动也。肾之积曰奔豚，发则少腹上至心下，为肾气逆，欲上凌心，今脐下悸为肾气发动，故云欲作奔豚，与茯苓桂枝甘草大枣以降肾气。”

本案既有脐下悸，又发奔豚，为阳虚水泛，水气上冲则发奔豚，欲作之时，水气相搏则心下悸。“按之痛”者谓之实，故治以本方温阳降逆平冲，又加大黄以泻实邪，使阳复寒水之气得制，则奔豚、心下悸自解，实邪已去“通则不痛”。

19.茯苓桂枝甘草大枣汤医案二

水饮致厥

烟因传一郎妹，脐下动悸，任脉拘急，时时冲逆于心下，发则背反张，人事不省，四肢厥冷，呼吸如绝，数医疗之不验。余诊之曰:奔豚也，与苓桂甘枣汤。服之数旬，病减十之七八，但腹中常拘急，或牵引手足拘挛。因兼用当归建中汤。数月而全治。

本案所述是为水厥之证。以药测证，其因于中上焦阳气不足，下焦水寒之气上犯而致。上焦心阳虚不能做镇于上，普照于下，使下焦水气不能安伏，中焦脾阳虚，不能守护于中，运化水湿，下焦水寒之气蠢欲动，乘机上干，表现为脐下动悸，水气上犯阴来搏阳，使阴阳之气不能顺接，故表现为四肢厥冷，人事不省。水气射肺则呼吸如绝。陆氏治用苓桂甘枣汤，意在用苓桂寓降逆于温阳利水之中，用大枣以缓其上冲，则病势渐缓。后见腹中拘急，是为血虚经脉失养之故，故用当归建中汤调治自能痊愈。

20.茯苓桂枝甘草大枣汤医案三

水邪积聚

下田之妻，年三十余，少腹有块，时时冲逆于心下，颜色青惨，身微肿，前阴漏下汗水。众医疗之，然药汁入口则吐。余诊之曰:病非难治，特药力不达耳。能自誓服药，必可治。病者大悦。因与苓桂甘枣汤加红花。药味淡白。始得纳于胃中。乃连服数日，上冲止。胀气去，兼用龙硫丸。(汤本氏云龙骨硫黄之丸药也)汗水减。块大安。(《伤寒论今释》卷二)

本案之女患者，为心脾阳虚，水气为患之证，心为五脏六腑之大主为阳中之太阳，坐镇于上，普照于下，使下焦水气安伏不动。脾为中土，运化水湿，如堤坝之居中，可保护心阳不被下焦水寒之气所犯。然心脾阳气虚衰，脾土运化水湿无力，则水湿停留于肌肤，故见身微肿。心阳虚，不能坐镇于上，水寒之邪乘虚上犯，故而时时冲逆于心下。水为阴邪，上凌于心，心之华在于面，今阴来搏阳，荣卫凝涩，心血不荣，故其颜色青惨。下焦水湿不得温化，化带从前阴出，因阳虚水寒，清薄如汗，故漏下汗水。本案病机与本方证相同，故陆氏用苓桂甘枣汤主方，加红花治之。方中桂枝甘草辛甘合化为阳，以补心阳之虚，且桂枝能平上冲之水气。茯苓甘淡，健脾气，固堤坝，利水邪，行津液，制水于下。大枣健脾补中，使中焦气实，堤坝自固，以防水气泛于上。因为本案水邪结聚为块，水郁日久必致血瘀，故加红花以活血祛瘀。

21.茯苓桂枝甘草大枣汤医案五（聂惠民）

欲作奔豚证

胡某某，男34岁，工人，年10月初诊。自觉脐下跳动，有上冲之势，脐上有水声，坐卧难安，伴胃脘不和，畏寒喜暖，以手按之较舒，口不渴，素体较瘦，脉沉弦略细，舌苔薄白润滑，曾服中西药物不愈，病已两月有余。中医辨证为心阳不足，水邪上凌而致。拟温通心阳，化气行水之法。处方

茯苓30克、桂枝12克、炙甘草6克、大枣10枚、生姜10克，水煎服。服药三剂，诸证锐减，继服六剂而愈。

欲作奔豚和奔豚证应加区别。前者为心阳虚，下焦水饮欲动，病者仅脐下悸，无奔豚气上冲之典型证候，故“欲作奔豚”，治法重在化气行水，宜苓桂甘枣汤;后者亦为心阳虚，但下焦水寒之气已上冲，有奔豚之典型证候，故为已发“奔豚”，治法重在平冲降逆。本案脐下跳动，有上冲之势为欲作奔豚证，治疗用苓桂甘枣汤化气行水。

苓桂枣甘汤本来没有生姜，这里加了生姜，生姜有逐水的功能，是通过发汗来解决的，比如我们平时用的真武汤有生姜，比如肾病尿酸过高的人，用大量生姜发汗出来，那个汗液的味道有点象尿酸的味道，有些医生有这样的经验，觉得生姜有逐水，温中止呕止渴的功效。这个医案还是用到条文的主证，脐下跳动。

22.茯苓桂枝甘草大枣汤医案六

癔痫抽搐

孙某某，女，40岁，某幼儿园教师。于年10月6日初诊:今年6月间，因其子升学事不悦后，突然昏厥，抽搐项强，角弓反张。医院诊断为癔症，功能性抽搐。曾住院治疗服多种镇静类西药3月余，无明显疗效。诊时项强背反，打呃不已，发作频繁，一日数次，作时四肢厥冷，但神志清晰，烦恚、悲怒无常，头额及后枕疼痛，脘腹胀滞，便秘，面色暗滞，舌质略暗紫，苔薄，脉细弦。先予柔肝止痉，方用百合地黄合甘麦大枣汤加味，药后症状有所缓解，但项强背反、呃逆、肢厥仍作。病不去者，必有其因。深思细察，发现患者发作前自觉腹部鼓动，有气自下腹上冲咽喉，胸中窒闷，随即呃逆、项强背反、四肢厥冷相继而作。

据证辨析，乃属奔豚，予苓桂甘枣汤加味:

桂枝、炙甘草、红枣、炒天虫、天冬、麦冬、龙骨各9克，朱茯苓、牡蛎各12克，百合、干地黄各15克，怀山药30克，全蝎(研冲)2克，保和丸(包煎)18克。7剂后，奔豚未见发作，项强背反，头痛已除，大便润下，心情舒适，惟因沐首偶见呃逆，适时月经来潮，原方加炒黑蒲黄9克，续服7剂告愈。

七情损伤，累及心阳，心阳不足，水气上冲，故发作奔豚，四肢厥冷。方用苓桂甘枣汤温心阳而化水气，其中桂枝、甘草得龙骨、牡蛎，温心阳而镇心神。配合甘麦大枣汤益心神，缓急迫。又有百合、地黄、天冬、麦冬增水行舟，全蝎、天虫熄风止痉，保和丸和其胃气。全方组成主次分明，阴阳并调，标本兼顾，故投之即效。

这个方加了很多药，很复杂，当时病人的细节并不清楚，不太好分析，百合地黄汤一般用来治百合病的（类似于现在的亚健康，浑身不舒服，说不清楚具体哪里不舒服，有内热的人），天冬、麦冬凉润的药，全蝎熄风，保和丸和胃气。

23.茯苓桂枝甘草大枣汤医案七（刘渡舟）

奔豚证

郭××，男，56岁。患奔豚证，发作时气从少腹往上冲逆，至心胸则悸烦不安，胸满憋气，呼吸不利，并见头身汗出，每天发作两三次。小便短少不利，有排尿不尽之感。舌质淡，苔水滑，脉沉弦无力。水气下蓄，乘心脾阳虚而上冲。

茯苓30克桂枝12克大枣15个炙甘草9克

上方服用两剂，则小便畅通，奔豚气不再发作。

这是个完整的原方，茯苓量比较大，因为小便不利，小便通了以后奔豚气就不发了。

二、课后问答与交流

柯大哥：我们上课上到1月24日，就开始放假，过了正月十五再开始上课，大家上了那么长时间，可能也比较累了，想提醒一下大家的就是，因为我们各个学员的情况都不一样，进来的时间也参差不一，前面的课程有些同学可能没有上，趁着这个假期的机会，把我们上过的课程视频自己再过一遍，可以以1.5倍的速度看一看，大概知道一些情况，这样可能对你后面的学习也会有一些帮助。我个人的经验就是如果你要快速成长起来，就一定要临证，要千方百计在自己生活中接一些医案，如果有这个机会的话，你们就抓点医案过来自己判断，然后再转到我们群里来，大家商量一下。我觉得可能你做过一次以后，经过你手再转出这个医案，其实对你自己也是很好的。

1.怀孕助产方面

柯大哥：曹丽，你现在怀孕，如果想生产的时候顺利一点，可能现在要准备看点书，《傅青主女科》里面有一个治疗交骨不开的方，叫开骨散吧，到时候我把电子书发给你，你自己好好看看，准备一下。里面有味药叫做血余（发余），就是头发，最好用生过小孩的妇女头发，比较健康的黑的，你也生过小孩了，自己的也可以。这个头发需要做成焦炭，用猪油来还是什么油来炸一下，炸焦了就行，药店里面也有，直接买也行，我觉得可能还是自己亲手做的好点吧。

曹丽：那我网上查一下它的做法。

柯大哥：对，二天汤（安奠二天汤）还是很有用，你自己稍微有一点点不舒服，都可以喝，可以在家里备一两付。任何时候感觉到有一点不舒服，都可以喝。

曹丽：有备着，不过我用的不是生晒参，是高丽参。

军丽：我们有一节课专门讲孕产，在我们的

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